Form Booking

Omah Waras

Omah Waras
Tanpa Operasi, Tanpa Obat, Tanpa Alat, Tanpa Jimat

Anda akan dihubungi terapis setelah mengisi "form booking"

Silahkan copy format dibawah ini, kemudian paste di kolom "Message" pada Form Booking

FORM DATA CALON PASIEN OMAH WARAS

  • Nama :
  • Usia :
  • Jenis kelamin :
  • Nomor Hp (Wajib yang ada Whatsapp-nya) :
  • Alamat :
  • Keluhan/sakit :
  • Sudah berapa lama sakit ? :
  • Pernah Patah Tulang ? :
  • Sudah pernah operasi ? :
  • Jika sudah pernah operasi, sebutkan operasi apa ? :
  • Masih bisa berjalan sendiri atau harus dibantu ? :
  • Sedang hamil ? :
  • Jika Hamil, Berapa bulan ?  :
  • Hari/tanggal terapi yang di inginkan :
  • Waktu/jam :
  • Dapat info terapi dari mana? :


Form Booking

Name

Email *

Message *

Anda akan dihubungi oleh terapis setelah mengisi form booking diatas

Terimakasih

Rumah Sehat 5921